Priorytety leczenia utajonej gruźlicy

Zgadzamy się z Horsburghem (wydanie z 13 maja) 1, że dożywotnie ryzyko aktywnej gruźlicy jest pomocne w podejmowaniu decyzji o leczeniu utajonego zakażenia gruźlicą.2.3 Uwaga na trzy problemy poruszane lata temu2-4 poprawiłaby analizę Horsburgha: tempo, w jakim ryzyko aktywnej gruźlicy spada z czasem2, było niedoszacowane, dyskonto5 zostało zignorowane, a ryzyko leczenia2-4 nie zostało włączone do analizy. Skorygowana analiza ujawniłaby znacznie niższe ryzyko zachorowania na czynną gruźlicę w ciągu życia, szczególnie wśród osób młodych i osób w grupach ryzyka o najwyższym odsetku czynnej gruźlicy, z możliwym wyjątkiem osób zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Przy odpowiednim pomniejszeniu i zwróceniu uwagi na toksyczność leczenia, można obliczyć wpływ leczenia na aktualną wartość skorygowanych pod względem jakości lat życia uzyskanych (lub być może utraconych). Skorygowana analiza, która wykazała niższe ryzyko związane z aktywną gruźlicą w ciągu życia i odpowiednio uwzględniła ryzyko leczenia, spowodowałaby mniejszy entuzjazm w leczeniu wielu osób z utajonym zakażeniem gruźlicą.
William C. Taylor, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215
Joel Tsevat, MD, MPH
University of Cincinnati Medical Center, Cincinnati, OH 45267
Stephen G. Pauker, MD
Centrum Medyczne Tufts-New England, Boston, MA 02111
5 Referencje1. Horsburgh CR Jr. Priorytety leczenia utajonego zakażenia gruźlicą w Stanach Zjednoczonych. N Engl J Med 2004; 350: 2060-2067
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Taylor WC, Aronson MD, Delbanco TL. Czy młodzi dorośli z pozytywnym wynikiem testu tuberkulinowego powinni przyjmować izoniazyd. Ann Intern Med 1981; 94: 808-813
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Tsevat J, Taylor WC, Wong JB, Pauker SG. Izoniazyd dla reaktora tuberkulinowego: weź go lub go opuść. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 215-220
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Comstock GW, Edwards PQ. Konkurencyjne ryzyko gruźlicy i zapalenia wątroby dla dorosłych reaktorów tuberkulinowych. Am Rev Respir Dis 1975; 111: 573-577
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC, wyd. Opłacalność w zdrowiu i medycynie. Nowy Jork: Oxford University Press, 1996.
Google Scholar
Horsburgh konkluduje, że celowanie w osoby z wysokim ryzykiem reaktywacji gruźlicy może poprawić wskaźniki ukończenia leczenia i pomóc w zwalczaniu gruźlicy w Stanach Zjednoczonych. Jednak ważną, ale nie ujawnioną, wadą tego wniosku jest to, że znaczna liczba tych pacjentów wysokiego ryzyka ma charakter anergiczny. Ponadto można pominąć znaczną część obciążenia gruźlicą reaktywacyjną w tych populacjach.
Odsetek anergicznych pacjentów, u których ostatecznie rozwinie się gruźlica reaktywacyjna, jest nieznany. Jednak wśród chorych na anergię, aktywna gruźlica rozwija się w tempie co najmniej równym temu u pacjentów, którzy mają dodatnie tuberkulinowe testy skórne z oczyszczoną pochodną białkową (PPD). Moreno i in. stwierdzili, że wśród pacjentów z zakażeniem wirusem HIV ryzyko gruźlicy było podobne u osób anergicznych i osób z PPD dodatnimi (12,4 vs 10,4 przypadków na 100 osobo-lat) .1 Podobnie, Fang i in. odkryli, że pacjenci anergiczni, którzy otrzymywali hemodializę, mieli ryzyko wystąpienia gruźlicy, która była podobna do ryzyka u pacjentów z PPD (odpowiednio 15% i 13,2%) .2 Tak więc, chociaż pozytywne badanie skórne tuberkuliny wymaga intensywnych wysiłków w celu zapewnienia leczenie, negatywny wynik testu gwarantuje jeszcze większą czujność.
Macarthur Charles, MD, Ph.D.
Kyu Y. Rhee, MD, Ph.D.
Weill Medical College of Cornell University, Nowy Jork, NY 10021
[email protected] com
2 Referencje1. Moreno S, Baraia-Etxaburu J, Bouza E, i in. Ryzyko rozwoju gruźlicy u pacjentów anergicznych zakażonych wirusem HIV. Ann Intern Med 1993; 119: 194-198
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Fang HC, Chou KJ, Chen CL, i in. Tuberkulinowy test skórny i anergia u pacjentów dializowanych z endemicznego obszaru gruźlicy. Nephron 2002; 91: 682-687
Crossref MedlineGoogle Scholar
Oszacowanie ryzyka wystąpienia reaktywacji gruźlicy w zależności od wielkości tuberkulinowej próby skórnej, wieku i grupy ryzyka stanowi cenną pomoc w podejmowaniu decyzji w leczeniu utajonego zakażenia gruźlicą. Badania wykorzystane przez Horsburgh do oszacowania ryzyka związanego z pozytywnymi testami skórnymi opublikowano ponad 30 lat temu i przeprowadzono na ograniczonym obszarze geograficznym.
Mierzono roczną zachorowalność na gruźlicę w grupie 15 991, w tym głównie uchodźców z Azji Południowo-Wschodniej, którzy mieli 12 lat lub więcej i mieli prześwietlenia klatki piersiowej w dniu przyjazdu, które nie wykazywały żadnych nieprawidłowości. W średnim okresie obserwacji wynoszącym 10 lat roczne ryzyko wystąpienia gruźlicy wśród osób z gruźliczymi testami skórnymi, które wynosiły 15 mm lub więcej, wynosiło 0,12 %.1 Wskaźnik ten jest taki sam jak u osób w wieku 36 lat lub starszych, oraz Jest on nieco niższy niż u osób w wieku 15-35 lat (0,19 procent) w analizie Horsburgha. Włączenie tych nowszych danych z regionu, który jest źródłem wielu przypadków gruźlicy w krajach zachodnich2, wzmacnia uogólniające wnioski Horsburgha na temat zagrożenia życia na gruźlicę przez całe życie.
Guy B. Marks, Ph.D.
Woolcock Institute of Medical Research, Sydney, NSW 2050, Australia
Warwick J. Britton, Ph.D.
University of Sydney, Sydney, NSW 2006, Australia
2 Referencje1. Marks G, Bai J, Simpson SE, Sullivan EA, Stewart GJ. Zachorowalność na gruźlicę wśród kohorty uchodźców tuberkulinowych w Australii: ponowna ocena szacunków ryzyka. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1851-1854
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Centra kontroli i zapobiegania chorobom. Trendy w gruźlicy – Stany Zjednoczone, 1998-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53: 209-214 [Erratum, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53: 246.]
MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Horsburgh odpowiada: Dr. Charles i Rhee słusznie zauważają, że wiele osób z zaawansowaną infekcją HIV będzie anergią, stan, który ogranicza przydatność tuberkulinowego testu skórnego do diagnozy utajonej gruźlicy w tej populacji. Jednak po rozpoczęciu terapii przeciwretrowirusowej, przywrócona zostaje zdolność reagowania na test; jak tylko liczba CD4 wzrośnie powyżej 100 komórek na milimetr sześcienny, tuberkulinowy test skórny może zostać wykorzystany do zidentyfikowania lub wykluczenia utajonej gruźlicy.1 Ponadto, w Stanach Zjednoczonych odsetek gruźlicy wśród anergicznych osób wysokiego ryzyka ma stwierdzono, że jest znacznie niższy niż gdzie indziej, 2 co sugeruje, że znaczna część gruźlicy wśród osób anergicznych w raporcie Moreno i wsp., 3 cytowana przez Charlesa i Rh
[więcej w: torbiel pilonidalna, zespół guillaina barrego, próba tuberkulinowa ]
[przypisy: krążek międzykręgowy, kregozmyk, krioglobulinemia ]