Laparoskopowo wspomagana i otwarta kolektomia w przypadku raka okrężnicy

Nelson i in. raport dotyczący wyników badań klinicznych z leczenia chirurgicznego (COST), w którym porównano kolektomię wspomaganą laparoskopowo z otwartą kolektomią na raka okrężnicy (wydanie z 13 maja) .1 Niestety, metody opisane w ich artykule nie potwierdzają twierdzenia o nie gorszym charakterze, 2 dla kilku powody. Po pierwsze, autorzy nie definiują jednoznacznie granicy nonności. Po drugie, metody statystyczne opisane w artykule to metody nieudanej próby wyższości, a nie próba nie niższości. Po trzecie, jednym ze sposobów wykazania nie gorszej jakości jest wykazanie, że górna granica jednostronnego 95-procentowego przedziału ufności dla współczynnika hazardu jest mniejsza niż granica nieinności. Obliczyliśmy, że ta wartość wynosi 1,16 dla ryzyka zgonu i 1,11 dla ryzyka nawrotu z leczeniem laparoskopowym.
Możemy z 95-procentową pewnością stwierdzić, że pacjenci leczeni laparoskopowo mają co najwyżej 16-procentowy wzrost ryzyka śmierci i 11-procentowy wzrost ryzyka nawrotu. W przypadku braku wstępnie zdefiniowanej granicy nieliniowej, indywidualny czytnik musi zdecydować, czy są to potencjalnie istotne klinicznie zagrożenia.
Jill Tinmouth, MD
Szpital St. Michael s, Toronto, ON M5B 1W8, Kanada
[email protected] toronto.on.ca
George Tomlinson, Ph.D.
University of Toronto, Toronto, ON M5G 2C4, Kanada
2 Referencje1. Wyniki kliniczne Grupy Badawczej Surgical Therapy. Porównanie laparoskopowo wspomaganej i otwartej kolektomii na raka okrężnicy. N Engl J Med 2004; 350: 2050-2059
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Greene WL, Concato J, Feinstein AR. Roszczenia o równoważności w badaniach medycznych: czy są poparte dowodami. Ann Intern Med 2000; 132: 715-722
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W raporcie dotyczącym porównania laparoskopowo wspomaganej i otwartej kolektomii na raka jelita grubego szczegóły dotyczące zarządzania okołooperacyjnego są nieobecne. Pozytywny efekt szybkiej rehabilitacji multimodalnej w odniesieniu do krótkoterminowego wyniku został wyraźnie wykazany.1 Epidural analgesia, pozwalająca na wczesne rozpoczęcie chodzenia i żywienie doustne, poprawia rekonwalescencję po różnych rodzajach operacji, takich jak chirurgiczne zabiegi chirurgiczne w jamie brzusznej w przewodzie żołądkowo-jelitowym , 2 główne operacje urologiczne, 3 a nawet pomostowanie aortalno-wieńcowe.4 Kehlet i Mogensen5 wykazali, że przy zastosowaniu takiej ścieżki klinicznej, mediana pobytu w szpitalu była dwa dni po otwartej resekcji okrężnicy.
Zatem krótkoterminowa poprawa wynikająca z programu rehabilitacji obejmującego znieczulenie zewnątrzoponowe w klatce piersiowej prawdopodobnie przewyższa nieznaczne zalety kolektomii wspomaganej laparoskopowo, którą wykazali Nelson i in. W związku z tym, w analizie opłacalności techniki chirurgicznej, należy dokładnie przestudiować leczenie anestezjologiczne i postępowanie pooperacyjne.
Nicholas Dalibon, MD
Marc Moutafis, MD
Marc Fischler, MD
Hôpital Foch, 92150 Suresnes, Francja
n. [email protected] org
5 Referencje1. Kehlet H, Dahl JB. Znieczulenie, operacja i wyzwania w odzysku pooperacyjnym Lancet 2003; 362: 1921-1928
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Henriksen MG, Jensen MB, Hansen HV, Jespersen TW, Hessov L. Wymuszona mobilizacja, wczesne karmienie doustne i zrównoważona analgezja poprawiają rekonwalescencję po operacji jelita grubego. Nutrition 2002; 18: 147-152
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Brodner G, Van Aken H, Hertle L, i in. Multimodalne postępowanie okołooperacyjne – połączenie analgezji zewnątrzoponowej klatki piersiowej, wymuszonej mobilizacji i żywienia doustnego – redukuje stres hormonalny i metaboliczny oraz poprawia rekonwalescencję po poważnej operacji urologicznej. Anesth Analg 2001; 92: 1594-1600
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Scott NB, Turfrey DJ, Ray DA, et al. Perspektywiczne randomizowane badanie potencjalnych korzyści znieczulenia zewnątrzoponowego i znieczulenia piersiowego u pacjentów poddanych pomostowaniu tętnic wieńcowych. Anesth Analg 2001; 93: 528-535
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Kehlet H, Mogensen T. Pobyt w szpitalu 2 dni po otwartej sigmoidektomii z multimodalnym programem rehabilitacji. Br J Surg 1999; 86: 227-230
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: punkty podniesione przez dr. Tinmouth i Tomlinson podkreślają ewoluujące definicje i kwestie statystyczne dotyczące prób nie lepszej jakości. Ta próba została zaprojektowana w 1993 roku specjalnie w celu zbadania, czy laparoskopowo wspomagana kolektomia była gorsza od standardowej otwartej kolektomii; formalne metody statystyczne dla badań bezinności nie zostały jeszcze opisane w literaturze. Pierwsze statystyczne odniesienie do badań nieliniowości miało miejsce w 1997 roku.1.1 Badanie zostało zaprojektowane z mocą 81 procent do wykrycia niższości, jeśli stosunek częstości nawrotów w grupie leczonej za pomocą laparoskopowo wspomaganej kolektomii do odsetka w grupie otwartej kolektomii wynosił 1,29, z użycie jednostronnego testowania. Testów wyższości nie było w protokole, ani nie przeprowadzono takich analiz. Zastosowane metody zostały zatwierdzone przez statystyków z każdej z siedmiu uczestniczących grup spółdzielni National Cancer Institute, zostały zgłoszone w 1995,2 i były rygorystycznie przestrzegane. Zgadzamy się, że dokładne zbadanie przedziałów ufności jest pomocne, aby wziąć pod uwagę zakres możliwych współczynników zagrożeń obsługiwanych przez dane. Aby dokładniej zdefiniować zakres możliwych współczynników ryzyka, połączona analiza, która zawiera dane z dwóch innych międzynarodowych badań (próba Laparoskopowa lub Otwarta Resekcja raka okrężnicy oraz konwencjonalna i laparoskopowa operacja wspomagana w badaniu raka jelita grubego), porównanie dwóch podejść chirurgicznych jest pod sposób.
Dr Dalibon wraz z kolegami komentuje ewolucyjny charakter opieki pooperacyjnej i jak zmiany w praktyce mogą wpływać na powrót do zdrowia. 66 chirurgów, którzy zapisali pacjentów w badaniu COST, reprezentuje zróżnicowany przekrój praktyk chirurgicznych w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie – to znaczy, że proces reprezentuje współczesny standard opieki. Chirurdzy zgodzili się wdrożyć tę samą progresywną praktykę odzyskiwania w obu grupach pacjentów. Stałe korzyści z regeneracji zostały wykazane w przypadku kolektomii wspomaganej laparoskopowo w wielu punktach końcowych Ponieważ opisano nowsze opcje skracania czasu powrotu do zdrowia, takie jak przyspieszona rehabilitacja wielomodalna, należy je również zbadać w ramach wieloinstytucjonalnych, prospektywnych, randomizowanych porównań. Przeprowadzana jest analiza opłacalności badania COST. Co więcej, ponieważ techniki laparoskopowe ewoluują w taki sposób, aby uwzględniały takie post
[przypisy: próba tuberkulinowa, jula zęby, jaglica ]
[podobne: konchoplastyka, evra ulotka, kozieradka zastosowanie ]